Larenks Kanseri Tedavisinde Lazer

LARENKS KANSERİ TEDAVİSİNDE LAZER 

Lazer Nedir?

Önceleri lazer, insanların bilinçlerinde bilim kurgu romanlarında rastladığımız “ölüm ışını”,  gelecek yüzyılların ölüm ve savaş makinesi olarak yer almıştır.

Günümüzde ise lazer araştırma laboratuvarlarının standart öğesi olmanın yanı sıra; iletişimde, sanayide ve tıpta geniş kullanım alanları bulmuştur. Süpermarketlerin barkod tarayıcıları, sunumlarda kullandığımız pointer cihazları, kompakt disk çalıcıları ve daha nice benzerleri, lazeri gündelik yaşantımızın vazgeçilmez parçalarından biri haline getirmiştir.

Lazer KBB hastalıkları tedavisinde yeni ufuklar açılmasını ve dolayısıyla cerrahi tekniklerin çeşitlendirilmesini ve geliştirilmesini sağlamıştır. Yeni lazerlerin geliştirilmesi ve devam eden araştırmalar sayesinde lazer, muayenehanelerden ameliyathanelere kulak burun boğaz uzmanlığında ki yerini almıştır.

Ancak lazerin “sihirli değnek” olmadığı, doğru kullanılmadığı zaman telafisi zor komplikasyonlara yol açabileceği unutulmamalıdır. Bu bağlamda cerrahi lazerin, çalışma prensipleri, lazer-doku etkileşimleri, alınması gereken güvenlik önlemleri bilinmeden kullanılmasının tehlikeli olacağı açıktır.

Lazer” terimi İngilizce LASER (Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation) teriminden dilimize geçmiştir. Uyarılmış ışımayla ışığın güçlendirilmesi anlamına gelmektedir.

Einstein 1917 yılında “Uyarılmış Işıma” teorisini öne sürmüştür. Einstein orijinal makalesi “Zur Quantem Theorie der Strahlung” da iyonların, atomların ve moleküllerin elektromanyetik radyasyonla olan etkileşimlerini, uyarılmış ışıma fenomenini açıklayarak lazer ile ilgili çalışmaların temelini oluşturmuştur.

 

Lazer ışını;

• Aynı dalga boyundaki fotonlardan oluşur (monokromatik),

• Yoğundur,

• Dağılmaz,

• Fotonların dalga hareketleri zamansal ve düzlemsel olarak eş evrelidir (koherenttir).

Lazer ışını mercek sisteminden geçirilerek 0.1 mm kadar küçük çapta bir noktaya odaklanabilir. Işının özelliklerine göre fiberoptik sistemle ya da ayna-mercek sistemleriyle istenen noktaya taşınabilir ve hedef dokuyla istenilen süre ve enerjide etkileşmesi sağlanabilir.

Cerrahi Tedavi Seçimi

Larenks kanseri tedavisinde, gırtlağın kanser içeren kısmının, mikrolaringocerrahi tekniği ile (ameliyat mikroskobunun sağladığı ışık ve büyütülmüş görüntüsü ile cerrahi), karbon-dioksit (CO2) lazerle  çıkarılması açık cerrahilere ve radyoterapiye pek çok hastada alternatif olabilir.

Seçilecek tedavi bazı faktörlere bağlıdır. Bunlar:

• Lezyonun yerleşimi ve yayılımı,

• Cerrahinin primer ya da kurtarma cerrahisi olması,

• Daha önce radyoterapi/kemoterapi alıp almaması,

• Cerrahın deneyimi ve tedavi görüşü̈,

• Tedavi merkezinin olanakları ve

• Hastanın beklentileridir.

Mikrolarengo cerrahi ile tedavi edilebilecek tümör evresi ve büyüklüğü farklı

cerrahlar tarafından farklı kabul edilmektedir. Steiner ve Olsen gibi bazı cerrahlar daha ileri evre kanserleri bile lazer ile olarak başarı ile tedavi ettiklerini bildirmektedir.

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi KBB Hastalıkları Anabilim Dalı’nda, lazer cerrahisi 20 yılı aşkın süredir uygulanmaktadır ve kliniğimizde larenks kanserinde, uygun olan hastalarda ilk olarak lazer ile cerrahi tedavi tercih edilir.

Larenks kanserinde lazer ile cerrahi tedavinin avantajları nelerdir?

Larenks kanseri tedavisinde lazer tümörü endoskopik olarak; yani boyuna kesi yapmadan ağız içerisinden çıkarmaya olanak tanımaktadır. Böylelikle hava yolu korunur, ameliyat sonrası nefes almayı sağlamak için soluk borusuna delik açma işlemi (trakeotomi) nadiren gerekir.

Hastalar genelde kısa sürede yeme, içme, konuşma gibi fonksiyonları yeniden kazanırlar ve hastanede daha kısa süre kalırlar. Yine ameliyat mikroskobu ile cerrahi, tümörün daha iyi değerlendirilmesine, cerrahi sınırların daha kesin olarak sağlanmasına yardımcı olmaktadır.

Cerrahi tümörün yayılımına göre şekillendirilebilmekte, sağlam dokular maksimum oranda korunabilmektedir. İzlemde nüks fark edilirse, erken evrede tekrar lazer ile çıkarmak mümkün olabilmektedir. İleri evre hastalıkta ve gerek olduğu durumlarda lazer cerrahisi sonrasında radyoterapi de verilebilmektedir.

Larenks kanserinde lazer ile cerrahinin kısıtlılıkları nelerdir?

Larenks kanserinde lazer ile cerrahide en önemli parametrelerden birisi hastanın ağız- diş- çene ve boğaz yapısının “larengoskop” adı verilen aletin yerleşmesine uygun olup olmamasıdır. Tümörün tam olarak görüntülenebilmesini sağlamak amacı ile bu cerrahi için özel üretilmiş açılanabilen ve dokuları gerebilen larengoskoplar kullanılır.

larengoskop

Larenks cerrahisinde lazer uygulamaları için geliştirilmiş larengoskoplar görülmektedir.

Larenks cerrahisinde lazer uygulamaları için geliştirilmiş larengoskoplar görülmektedir.

Larengoskop yerleştirildikten sonra bir askı yardımı ile göğüs kafesi üzerine sabitlenir, hastanın yüzü, gözleri ve cildi lazer ışını maruziyetine karşı ıslak havlularla korunur.

Yine ağız içerisinden gırtlak anatomisine hakim olmak tümörün yayılımı kestirebilmek ve salim sınırlarla tümörü çıkarabilmek deneyim ve alt yapı gerektirmektedir. Ameliyathane ekibinden, anestezi ekibine, patoloji bölümünden yutma rehabilitasyonuna kadar pek çok grubun beraber çalışması ve bu cerrahi uygulama konusunda bilgi sahibi olması gerekmektedir.

Sağ ses telinde yer alan tümörün  CO2 lazer ile çıkarılması görülmektedir.

Sağ ses telinde yer alan tümörün  CO2 lazer ile çıkarılması görülmektedir.

 

Larenks kanserinde lazer cerrahisi sonrasında komplikasyonlar nelerdir?

Larenks kanserinde lazer cerrahisi genel olarak düşük komplikasyon oranları ve aynı büyüklükteki tümörlerde yapılan açık cerrahilerle kıyaslandığında daha iyi fonksiyonel sonuçlar alınması nedeni ile iyi tolere edilirler.

Komplikasyon riski tümörün lokalizasyonuna ve büyüklüğüne bağlıdır. Postoperatif erken kanama (ilk 48 saat) ölümcül olabilecek bir komplikasyondur. Bu kritik durumda havayolunu entübasyonla veya trakeotomi ile güvene almak ve ardından kanama kontrolü yapmak çok önemlidir. Dolayısıyla hastalar bu süreçte gözlem altında tutulurlar.

Havayolu tıkanıklığı sık görülmez. Trakeotomi nadiren gerekir.

Larengoskopun ameliyat sırasında dile uzun süre bası yapması postoperatif dönemde şişme ve ödeme neden olabilir. Dil ödemine bağlı geçici yutma- konuşma bozukluğu, nefes almada güçlük meydana gelebilir. Yine larengoskop basısına bağlı üst çenede ön dişlerde ağrı veya daha nadiren hasar meydana gelebilir.

Geniş cerrahi sonrası, cerrahi öncesi larengeal bozukluğa bağlı, ileri yaşa bağlı veya genel durum bozukluğuna bağlı postoperatif dönemde aspirasyon (sıvıların, gıdaların ve/veya türüküğün akciğere kaçması) görülebilir. Preoperatif ve postoperatif dönemde hastaların iyi değerlendirilmesi, aspirasyon riski tespit edilen hastalarda önlem alınması gerekmektedir. Bazen hekiminiz ameliyattan sonra bir süre burundan mideye yerleştirilen bir sonda ile beslenmenizi uygun görebilir. 

Bu Bölümdeki Bilgiler Dr. Kürşat Gökcan ve Dr. Gürsel Dursun tarafından kaleme alınan “KBB ve LAZER” adlı kitaptan alınmıştır. Her hakkı mahfuzdur.

Larenks Kanseri

Larenks Kanseri

Larenks kanseri (Gırtlak kanseri)

Larenks kanseri (Gırtlak kanseri) ; gırtlak dokusundan gelişen malign (kanser) hücrelerin oluşturduğu bir hastalıktır.

Larenks dil kökü ile nefes borusu arasında bulunan boğazın bir parçasıdır. Titreşerek  hava ile direk teması sonrasında sesin oluşumunu sağlayan ses telleri larenksin içinde bulunur. Ses  yutak, ağız ve burunda rezonans yaparak kişisel ses oluşur.

Larenskin üç ana parçası vardır:

  • Supraglottik: Vokal kordların üzerinde larenksin üst kısmıdır ve epiglot burada bulunur.
  • Glottik: Larenksin orta kısmıdır ve vokal kordları (ses telleri) içerir.
  • Subglottik: Larenksin alt kısmıdır ve vokal kordlar ile trakea arasında bulunur.

Larenks kanseri çoğunlukla larenksin yüzeyini düşeyen “yassı hücreli” örtüden gelişir.

İnsidans ve Mortalite

T.C. Sağlık Bakanlığı kanser istatistik verilerine göre ülkemizde her yıl yaklaşık 97 bin erkek, 62 bin kadın ve toplamda 159 bin kişi kansere yakalanmaktadır. Larenks kanseri erkeklerde en sık 10 kanser arasında yer almaktadır ve yıllık 100.000 nüfusta 7.7 insidansa sahiptir. Yani 70 milyon Türkiye genelinde yılda yaklaşık 5000- 5500 erkek gırtlak kanserine yakalanmaktadır.

Tütün ürünleri ve alkol kullanımı larenks kanseri riskini artırır.

Sigara kullanımı ve fazla alkol tüketimi ile üst solunum ve sindirim yolu yassı hücreli kanserlerinin gelişimi arasında kesin bir ilişki olduğu tespit edilmiştir. Sigara kullanan kişilerde sigarayı bıraktıktan sonra larenks kanseri gelişme ihtimali düşer ancak  uzun yıllar geçmiş olsa bile kanser gelişim riski sigara içmeyenlere göre daha fazladır. Herhangi bir kanseri olan hasta eğer sigara içmeye ve alkol kullanmaya devam ederse, tedavi edilebilme şansı azalır ve ikincil kanser oluşma ihtimali artar.

Larenks kanserinin belirti ve bulguları hastadan hastaya değişebilir.

Aşağıdakilerden  belirtilerden biri veya birkaçı iki haftadan uzun süre sizde var ise doktorunuza başvurun:

  • 2-3 haftadan uzun süren ses kısıklığı veya seste değişme
  • İyileşmeyen boğaz ağrısı, öksürük ve nefes alma güçlüğü
  • Yutma güçlüğü veya yutarken ağrı  
  • Kulak ağrısı
  • Boyunda veya boğazda şişlik

Burada bahsedilen belirtiler larenks kanseri nedeniyle veya başka bir nedenle gelişmiş olabilir. Hekiminiz tarafından gerekli değerlendirmeler yapıldıktan sonra nedeni netleşebilir.

Larenks kanserinin tanısında ve değerlendirilmesinde, gırtlak ve boyun muayene edilerek bazı testler/ tahliller istenebilir:

Muayene ile gırtlak ve boyun kontrol edilir. Doktorunuz bu muayene sırasında yanak, dudak, dişler ağız tabanı, dil ve boğazınızda incelemeler yapacaktır.

Gırtlak bir küçük bir muayene aynası ve basit bir ışık ile muayene edilebileceği gibi hekiminiz soğuk ışık kaynağı ve mercek sistemi ile çalışan kamera- endoskopi- kayıt sistemleri tercih edebilir.

Boyun elle büyümüş lenf düğümleri açısından muayene edilir.  Hastanın sağlık alışkanlıkları ve geçmiş hastalık ve tıbbi tedavi öyküsü de değerlendirilir.

Larenks kanseri (Gırtlak kanseri)

Fiberoptik endoskopi sistemi ile burundan girilerek, geniz, boğaz, gırtlak, yutak bölgesinin muayenesi

Biyopsi: Hücre ve doku örneklemesi yapılarak bir patolog tarafından mikroskop altında kanser hücresi varlığının araştırılmasıdır. Doku örneklemesi aşağıdaki prosedürlerden birinde yapılabilir:

İndirekt Laringoskopi: Ağız ve boğaz sprey anestezisi ile uyuşturulduktan sonra ayna veya laringoskop (ince tüp şeklinde bir endoskop)  ile ağız içinden girilerek larenks görüntülenir ve özel ekipmanlarla küçük bir biyopsi alınabilir. Bu işlem genel anesteziye gerek duyulmadığı için muayene ortamında yapılabilir ancak hekiminiz tümörün büyüklüğüne ve yerleşimine göre, kanama ve solunum yolunda sıkışma ihtimalini de göz önüne alarak, genel anestezi altında direkt (doğrudan) laringoskopi tercih edebilir.

Direkt Laringoskopi: Bu işlem genel anestezi altında, ameliyathanede, özel gereçler kullanarak, ameliyat mikroskobunun ışığı ve büyütme imkanı altında, gırtlağın değerlendirilmesi ve lüzum görülen yerlerden biyopsi alınması anlamına gelir.

  • Boyun ultrasonografisi: Ultrason, boyun lenf bezlerinin değerlendirilmesinde oldukça hassas, hızlı ve ucuz bir inceleme yöntemidir.
  • Bilgisayarlı Tomografi (BT): Vücutta incelenen alanın detaylı görüntülerinin birkaç açıdan seri şeklinde bilgisayar yardımıyla aktarıldığı bir görüntüleme yöntemi olup görüntülemede X ışınları kullanılır. Damardan verilen veya yutulan kontrast madde yardımıyla damarlar ve tümör oluşumları daha net görülebilmekte ve çevre dokulardan ayrımı yapılabilmektedir. Bu işleme bilgisayarlı tomografi veya bilgisayarlı aksiyel tomografi adı verilir.
  • MRG (Magnetik Resonans Görüntüleme): Bir mıknatıs, radyo dalgaları ve vücutta incelenen alanın detaylı görüntülerinin seri şeklinde aktarıldığı bilgisayardan oluşan bir görüntüleme yöntemi olup “Manyetik Rezonans Görüntüleme” (MRG) olarak adlandırılır.
  • PET tarama (Pozitron Emisyon Tomografi tarama): Vücuttaki kanser hücrelerinin bulunmasını sağlayan bir yöntemdir. Küçük miktarda radyoaktif madde içeren glikoz (şeker) kana verilir. PET tarayıcısı vücudun etrafında rotasyon hareketi yaparak glikozun vücutta kullanıldığı yerleri belirler. Malign tümör hücreleri normal hücrelerden daha aktif ve daha çok glikoz kullanma eğiliminde oldukları için taramada daha parlak görülürler.
  • Kemik Tarama : Kemik içerisinde kanser hücresi gibi hızlı bölünen hücreleri tespit etmek için yapılan işlemdir.  Kan dolaşımına karışması için damardan çok küçük miktarda radyoaktif madde enjekte edilir.   Radyoaktif madde kemik içindeki lezyonda  birikir ve tarayıcı ile tespit edilir.
  • Baryumlu Yutma Grafisi : Yemek borusu ve midenin x-ışını ile görüntülenmesidir. Hastaya baryum içeren sıvı içirilir. Sıvı yemek borusundan ve mideden geçerken Röntgen (X-ışınları) yardımı ile görüntülenir. Bu prosedüre üst gastro-intestinal görüntüleme de denir.

Prognozu (İyileşme şansını) etkileyen faktörler ve tedavi seçenekleri

Prognozu (İyilişme şansını) etkileyen faktörler

  • Hastalık evresi.
  • Tümörün boyutu ve yerleşimi.
  • Tümörün derecesi (Patolog tarafından yapılan değerlendirme neticesinde belirlenir.)
  • Hastanın yaşı cinsiyeti, hemoglobin düzeyinin de içinde olduğu genel sağlık durumu.

Tedavi seçeneklerini etkileyen faktörler

  • Hastalık evresi.
  • Tümörün boyutu ve yerleşimi
  • Hastanın  olabilecek en normal şekilde konuşabilmesi, yemek yiyebilmesi ve nefes alabilmesi
  • Aynı bölgede veya ilişkili başka bir bölgede kanser tekrarlaması

Sigara ve alkol kullanmak larenks kanseri tedavisinin etkinliğini azaltır. Sigara içmeye ve alkol kullanmaya devam eden larenks kanserli hastaların iyileşme ihtimali düşer ve ikinci bir tümör geliştirme ihtimali artar. Larenks kanseri tedavisi sonrasında sık ve dikkatli takip çok önemlidir.