Nüks Tiroit Kanseri Tedavisi
Tiroit Kanseri Hastaları Tedavi Sonrası Nasıl İzlenir?
Tiroit kanseri hastalarının düzenli aralıklarla takibi, kanser tedavisinin önemli bir parçasıdır. Kanserin bazen ameliyattan yıllar sonra nüks edebileceği her zaman akılda tutulmalıdır. Takipte 4 ana unsur mevcuttur:
- Genel durum ve boyundaki lenf bezlerinin muayenesi,
- Kan tahlilleri,
- Boyun ultrasonu ve diğer radyolojik incelemeler,
- Nükleer tıp tüm vücut taramaları.
Hekiminiz ilk olarak cerrahi sonrası genel durumunuzu, tiroit replasman tedavisi veya kalsiyum tedavileri gibi tedavilerin durumunu not eder. Total tiroidektomi sonrasında verilen hormon replasman tedavisi belli aralıklarla yapılan kan tahlilleri ile takip edilir. Bu tedavi hastalığın yaygınlığına/ büyüklüğüne göre yüksek dozda verilerek “TSH” adlı hipofiz hormonunun baskılanması amaçlanır. Tiroit kanserinin takibinde bir diğer kan tahlili “Tiroglobulin düzeyi ölçümü”’ dür. Tiroglobulin yalnızca tiroit hücreleri tarafından üretilen bir proteindir, ve tiroit hücresi kaynaklı tiroit kanserlerinin büyük bir kısmı tarafından sentezlenmeye devam edilir. Dolayısıyla başarılı bir tedavi sonrasında ölçülen tiroglobulin düzeyinin sıfır veya sıfıra yakın olması hedeflenir. (Tiroitte C hücresi kaynaklı gelişen medüller tiroit kanserinde ise kalsitonin düzeyi takip edilir.)
Boyun lenf bezlerinin klinik muayenesi ve radyolojik incelemeler takipte önemli enstrümanlardır. Özellikle takipte tiroglobulin seviyesi yükselen hastalarda hastalık odağının tespiti önem arz eder. Boyun ultrasonu kanser içeren “metastatik lenf bezlerinin” tespitinde oldukça hassas bir yöntemdir. Bazen hekiminiz ultrasona ek olarak veya ön göğüs boşluğu (mediasten) içinde yer alan lenf nodlarının görüntülenmesi için kontrastlı bilgisayarlı tomografi de isteyebilir.
Nükleer Tıp incelemeleri tiroit kanserinin takibinde önemli yer tutar. Radyoaktif iyot ablasyon tedavisi sonrası tüm vücut gama kamerası ile taranarak tutulum olup olmadığına bakılır. Hekiminiz gerek gördüğünde düşük doz radyoaktif madde ile tüm vücut taramaları tekrarlanabilir.
Tiroit Kanserinin tedavi sonuçları nasıldır?
Bütün olarak bakıldığında tiroit kanserinin tedavi sonuçları, özellikle 45 yaşın altındaki hastalarda ve erken evrede tespit edilen tümörlerde, oldukça iyidir. Genç hastalarda (45 yaşın altında), erken evrede, tiroit içine sınırlı bir tümörde 10 yıllık sağkalım % 90’ın üzerindedir. Ancak ileri yaşlı erkek hastalarda, tiroidin dışına taşan agresif tümör varyantlarında sağkalım düşebilmektedir. Yine yetersiz cerrahi/tedaviler sonrasında nüks etme riski artmaktadır. Doktorunuzla hastalığınızın evresi ve tedaviler hakkında detaylı konuşmalısınız. Başarılı bir tedavi sonrasında bile tiroit kanserinin ömür boyu takip edilmesi, kontrollerinin yapılması gerektiği akılda tutulmalıdır.
TİROİT CERRAHİSİ
Tiroit cerrahisi temelde kanser, kanser şüphesi, iyi huylu tiroit bezi büyümeleri (multinodüler guatr) ve bazı tiroit fonksiyon bozukluklarında (Graves hastalığı, toksik nodüler guatr) doktorunuz tarafından önerilir. Cerrahınız, hastalığınıza ve hastalığınızın yaygınlığına bakarak tiroit bezinizin tek taraflı (lobektomi) veya iki taraflı (total tiroidektomi) olarak alınmasını önerebilir.
Yapılacak cerrahi işlemin riskleri, temelde ses teli sinirinizin hasar görme ihtimali ve paratiroit bezlerinin (kalsiyum bezleri) hasar görme ihtimali, cerrahiden önce doktorunuz tarafından size detaylı şekilde açıklanmalıdır. Yine doktorunuz tarafından size ameliyat önerildiği takdirde, aşağıdaki soruların yanıtlarını almış olmanız önerilir:
Neden ameliyat olmam gerekiyor?
Hastalar en sık tiroit bezinde tespit edilen nodüller yüzünden ameliyata ihtiyaç duyarlar. Bu nodüller, Tiroit Nodülleri Nasıl Değerlendirilir? başlığında detayları ile açıklandığı şekilde, kan tahlilleri, ultrason ve ince iğne aspirasyon sitolojisi ile değerlendirilir ve aşağıdaki durumlarda cerrahi önerilebilir:
- Tiroit kanseri
- Malignite şüphesi taşıyan nodül (Folliküler neoplazi ve papiller kanser şüphesi taşıyan nodül)
- Tanı konulamayan grup (Folliküler lezyon, Atipi, Önemi belirsiz folliküler lezyon)
- Multinodüler Guatr: Biyopsi sonucu iyi huylu olmasına rağmen ağrı, bası semptomları veya kozmetik nedenlerle cerrahi düşünülebilir.
- Tiroit bezi fonksiyon bozuklukları: Halk arasında “zehirli guatr” olarak da adlandırılan bu durum ya guatrlı hastada nodüllerden birinin/birkaçının aşırı çalışmasına, ya da Graves hastalığı, tiroiditler gibi bazı hastalıklara bağlı gelişebilir. Cerrahi bu durumda genellikle ilk ve tek seçenek değildir.
Cerrahiden başka tedavi seçeneği var mıdır?
Tiroit kanseri ve kanser şüphesinde cerrahi ilk ve tek tedavi seçeneğidir. Günümüzde geçerli olan tıbbi görüş, tiroit kanserinde cerrahiye alternatif ilaç (kemoterapi, bitkisel tedaviler vb.) ve ışın tedavisi bulunmadığı şeklindedir. Detaylı bilgi sayfalarımızın Tiroit Kanseri Nasıl Tedavi Edilir? kısmında bulunabilir.
Ameliyatın riskleri nelerdir?
Tiroit cerrahisi genel anestezi altında yapılır. Dolayısıyla ameliyat öncesinde size anestezi verecek ekip sizi anesteziye uygunluk açısından bazı tahliller ile değerlendirir ve sizi muayene eder.
Tüm cerrahi işlemlerde olduğu gibi tiroit cerrahisinde de “komplikasyon” adı verilen bazı istenmeyen sonuçların ortaya çıkma riski mevcuttur. Bu risklerin bir kısmı salt tiroit cerrahisi ile ilişkili, bir kısmı da genel anestezi altında yapılan cerrahi işlemlerin çoğunda mevcut olan risklerdir. Operasyon öncesinde hekiminiz size risklerden bahsedecektir, size yazılı olarak “aydınlatılmış onam formu” olarak sunup, onayınız alındıktan sonra cerrahi işlem gerçekleştirilecektir. Tiroit cerrahisine ait başlıca riskler:
- Kanama ve hematom
- Ses teli sinirinde hasar oluşması, ses kısıklığı (Rekürren laringeal sinir paralizisi)
- Kalsiyum bezleri (Paratiroit bezleri) hasarına bağlı kanda kalsiyum eksikliği; hipoparatiroidi
Hastalığın yaygınlığı, yapılacak cerrahinin kapsamına göre risklerin görülme olasılığı değişebilmekle beraber bu risklerin genel olarak görülme yüzdesi %2 civarındadır. Doç Dr. Kürşat Gökcan, cerrahi pratiğinde, ses teli siniri (rekürren laringeal sinir) hasarı riskinin en aza indirilmesi için rutin olarak intraoperatif rekürren laringeal sinir monitörizasyonu cihazı (ameliyat sırasında ses teli sinirinin çalışmasını kontrol eden cihaz) kullanmaktadır.
Ameliyat sırasında/ sonrasında beni neler bekler?
Hastalığınızı ve tedavi alternatiflerinizi hekiminizle konuştuktan, ameliyatınızın risklerini tartışıp cerrahi için onamınız alındıktan sonra cerrahi gününüz planlanır. Tiroit cerrahisi genel anestezi altında gerçekleştirilir. Ameliyat gününüzden önce anestezi uzmanı tarafından, tahlilleriniz ile beraber anesteziye uygunluk açısından değerlendirilmeniz gereklidir. Ameliyattan bir gün önce hastaneye yatarak son kontrollerden geçersiniz. Ameliyatın süresi yapılacak işlemin kapsamına göre değişebilmektedir. Standart bir total tiroidektomi (tiroit bezinin tamamen alınması işlemi) yaklaşık 3 saat kadar sürmektedir. Tiroit bezinizin büyüklüğü/ cerrahinin kapsamına göre hekiminiz diren kullanabilir. Ameliyat sonrası ağrı için genellikle basit ağrı kesiciler yeterli olur; pek çok hasta ağrı kesiciye de ihtiyaç duymaz. Ancak ameliyattan bir hafta öncesinde ve sonrasında Aspirin kullanmayınız. Ameliyat öncesinde ve sonrasında damardan antibiyotik verilir; antibiyotik allerjiniz varsa belirtmeniz gereklidir. Hastanede beklenen yatış süreniz 24-48 saat kadardır. Ancak yine cerrahinin kapsamına, lenf bezi diseksiyonu yapılıp yapılmamasına göre yatış süreniz uzayabilir.
İNTRAOPERATİF REKÜRREN LARİNGEAL SİNİR MONİTÖRİZASYONU
Total tiroidektomi, belki de baş boyun cerrahisi içinde bir kranial sinirin bilateral hasar görme riskinin olduğu tek cerrahidir ve bu durum havayolunu ilgilendirdiği için hayati bir risktir. Bilateral rekürren laringeal sinir (RLS) paralizisi, görülme oranı düşük olmasına rağmen morbiditesinin yüksekliği nedeniyle halen tiroit ve paratiroit cerrahisinin en çekinilen komplikasyonlarından biridir.
Tiroit cerrahisi, yapılmaya başlandığı milattan önce 500 yılından günümüze gelişimini sürdürmektedir. 1800’lü yılların ortalarına kadar hastalar kanama ve enfeksiyon nedeni ile kaybedilirken, 1920’lerden itibaren literatürde artık işlemin mortalitesinden çok RLS hasarı ve postoperatif hipokalsemi gibi komplikasyonlarına çözüm arandığı görülmektedir.
Lahey’den günümüze RLS hasarından kaçınmanın altın kuralı sinirin tanınıp seyri boyunca diseke edilmesidir. Birçok araştırmacı, RLS’in tanınmasında sinirin trakeaözofageal oluk, inferior tiroit arter, Berry ligamanı, Zuckerkandl tüberkülü gibi çeşitli anatomik belirteçlere göre ilişkisini tanımlayarak RLS hasarı gelişme oranını azaltmayı hedeflemişlerdir. Bu anatomik ilişkilerin siniri tanıyabilmek ve güvenli şekilde tiroidektomi yapabilmek için önemi yadsınamaz. Ne var ki, en güvenilir anatomik belirteç bile revizyon cerrahisinde, büyük guatr olgularında, radyoterapi görmüş olgularda yer değiştirebilmekte veya tanınamayabilmektedir. Yine non-rekürren sinir gibi anatomik varyasyonlar, RLS’in ekstralaringeal dallanması, kanama sırasında dokuların görüntüsünün değişmesi gibi nedenlerle en deneyimli ellerde bile iatrojenik sinir hasarı meydana gelebilmektedir. Bunun yanında sinirin bütünlüğünü korumaya yönelik bütün gayrete rağmen basıya, gerilmeye, ezilmeye, ısıya (bipolar koagülasyonla kanama kontrolü sırasında) veya iskemiye bağlı gelişen akson hasarı sonucu sinir iletiminde bozulma görülebilir. Dolayısıyla sinirin tanınmasında ve işlevinin kontrolünde yardımcı teknikler gündeme gelmektedir.
İntraoperatif sinir monitörizasyonu(İOSM) kullanımı, son yıllarda baş boyun cerrahisi ve otoloji-nörootolojide kranial sinirlerin tanınması ve diseksiyonu sırasında hasar görme riskinin azaltılması amacıyla giderek yaygınlaşmıştır.Günümüzde genelde ameliyat sırasında oluşan spontan ve/veya uyarılmış sinir aktivitesini, yüzeyel veya iğne elektrotlar aracılığıyla sinirin innerve ettiği kastan elektromyografi (EMG) bilgisi şeklinde ölçen cihazlar kullanılmaktadır.
Tiroidektomi sırasında RLS monitörizasyonunun üç özgün işlevi vardır:
1) Sinirin tanınmasını kolaylaştırmak.
2) Sinirin diseksiyonu sırasında spontan EMG aktivitesini monitörize ederek geri bildirim sağlamak.
3) Ameliyat sonunda sinirin işlevi hakkında prognostik bilgi sağlamak.
Monitör cihazı, sinirin aranması sırasında uyarı probuyla muhtemel trasesi boyunca uyarıldığı yerde yerini işaret ederek, sinirin tanınmasını kolaylaştırmaktadır. Tiroidektomi sonrası RLS paralizisinin çok düşük bir kısmının sinirin kesilmesine bağlı geliştiği bilinmektedir; genellikle sinir kılıfının bütünlüğüne rağmen akson hasarı ile karşılaşılmaktadır. Dolayısıyla İOSM’un belki de en önemli işlevi, operasyon sonrasında bilateral RLS paralizisi ile karşılaşmamak için, sinirin sağlamlığını teyit edecek elektrofizyolojik ölçümler yapabilmesidir.
Parotis ve nörootoloji girişimlerinde sinir monitörizasyonu kullanımı standart kabul edilmektedir.Buna karşın kanıta dayalı tıp tiroit ve paratiroit cerrahisinde monitörizasyonu standart olgular için şart görmemektedir; RLS hasarından korunmanın altın standardı halen sinirin tanınması ve seyri boyunca diseke edilmesidir.
İntraoperatif sinir monitörizasyonun, özellikle kanser cerrahisi, santral boyun diseksiyonu, Graves hastalığı ve tiroitit cerrahisi, substernal guatr cerrahisi, revizyon cerrahi ve radyoterapi geçirmiş hastalarda cerrahi gibi nedenlerle RLS hasarı riskinin artmış olduğu olgularda endike olduğu bildirilmektedir. Yine tek sağlam sinir üzerinde çalışmak gerekiyorsa İOSM mutlaka düşünülmelidir. Dr. Kürşat Gökcan tiroit cerrahisinde rutin intraoperatif sinir monitörü kullanımı prensibini benimsemiştir. Ağırlıklı olarak tiroit ve paratiroit cerrahisiyle uğraşan her hekimin ameliyathanesinde sinir monitörü cihazı bulundurması ve kullanımına aşina olması gerektiğini düşünmekteyiz. Yine her vakada rutin İOSM kullanılmasıyla ve bu cihazdan alınan kayıtların ameliyat raporuyla beraber saklanmasıyla gösterilen özenin kanıtı olarak sunulabileceği kanısındayız.